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医学模型网：降低住院儿童心肺复苏术风险
来源：上海嘉大心肺复苏模拟人网www.shyxmx.com 作者：嘉大 发布时间：2012-3-31 11:52:00
降低住院儿童心肺复苏术风险
研究表明， 不管是医院内还是医院外的心肺复苏 离美国心脏协会的标准仍有差距[ 1]。2001 年，美国医疗机构联合评审委员会(Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO） 要求每家评审合格的医院每年至少进行1 项前瞻性危险评估项目, 并推荐使用失效模式与效应分析(failure mode and effectanalysis，FMEA) 作为完成该任务的工具。FMEA 是一种在行动前就认清问题并预防问题发生的分析方法， 是一种以前瞻性的观点分析问题， 在不良事件发生前洞察可能的错误而进行预防的风险管理方法。我院儿科于2009 年9 月将FMEA 结合因果分析法应用于住院儿童心肺复苏流程中，进行风险防范研究，取得了初步效果，现报道如下。
1 方法
1.1 成立儿科FMEA 小组在医院护理部领导下成立了儿科FMEA 小组，由8 人组成。包括护理部主任、护士长、医生和高级护士、初级护士，开展活动前均接受了FMEA及因果分析法知识的系统培训。
1.2 绘制流程图，找出潜在失效模式小组成员根据2005 年美国心脏协会儿童基础生命支持及高级生命支持指南画出住院患儿心肺复苏流程图，逐一分解每一步骤列出子流程，再用头脑风暴法找出所有可能的失效模式。
1.3 计算事先风险数值事先风险数值(risk priority number，RPN) 是严重(severity，S)、发生频度(frequency of occurrence, O)和失效检验难度(1ikelihood of detection，D)的乘积;严重度和失效检验难度通常采用分级的方法进行描述,分为1～10 分10 级评分。
1.4 应用因果分析法查找潜在失效原因因果分析法是用于分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，它通过团队共同分析问题的原因并制定措施来促进问题的解决。应用因果分析法，小组成员针对每一失效模式画出鱼骨图，从人（医生、护士、病人）、机（仪器）、物（物品、用具）、法（方法、操作、管理）、环（环境、工作流程设置）5 个方面查找该失效模式的失效原因。
1.5 制定并落实改善措施
1.5.1 完善药物、仪器、操作指引及抢救流程，定期培训。根据我科现状， 制定了急救药物快速参考手册，对高危药物如肾上腺素、多巴胺建立了不同体质量的剂量、浓度、输液流速对照表，方便抢救时快速查阅；制定了小儿除颤仪操作指引、小儿球囊—面罩操作指引，图文并茂，便于理解；设计了多种抢救流程，如小儿室颤/无脉搏性室速处理流程、心跳骤停抢救流程等。
1.5.2 组成急救小组，设计角色分工。在威胁生命的紧急事件中高效的急救团队非常重要。国外许多儿童医疗中心拥有跨科的由经验丰富的医生护士组成的专职医疗急救队。由于我院为综合性医院，资源有限，我院成立了由5 人组成的儿科急救小组，设计急救小组角色分工，各负其责。1 名医生为组长，指挥抢救，负责医疗工作；1 名管床护士在医生未到场时启动心肺复苏,协助气道管理,提供患者信息，监测患者的反应及进展并记录；1 名给药护士负责给药及药物的标识、记录;1 名巡回护士负责外部沟通，如通知医生、联系放射科或安排转运等；1 名护士长调配复苏小组成员，保证病房正常运作。
1.5.3 合理布置急救车。去除极少使用的药品及物品，根据药物的作用，使用不同颜色的标签以便于迅速识别作用于不同系统的药物。将心肺复苏流程图、各种抢救流程、仪器操作图示、气管插管型号与插入深度参考表、快速药物参考表等挂于急救车上，以做
快速参考。增加空白药物标识备用，以便对抽取或混合的药物立即标识，减少误用的风险。
1.5.4 定期实景模拟演练。结合真实病例，组织急救小组开展儿童心肺复苏训练， 训练中使用真实的仪器、用具，根据病情的变化，当场作出评估、行动，再现心肺复苏的真实过程。（1）技术模拟：抢救场景的布置、仪器、人体模型；（2）病情模拟：病情变化的连续性（如基于真实病例的病情演变）；（3）情感模拟：扮演照顾者角色并给予评论[4]。每季度进行1 次，以巩固记忆，增加熟练度。
2 结果
估算采取改善行动后各项RPN 值均<100。FMEA 结合因果分析法查找潜在失效原因， 能使所有潜在风险得到分级、量化，使风险的处理简便、易行，更有针对性。儿童心肺复苏流程失效模式分析及改善行动的效果。
3 讨论
3.1 FMEA 结合因果分析法用于护理管理的意义
FMEA 在医疗风险管理中的应用主要包括预防技术故障或设备缺损， 提高患者治疗过程中高危程序的安全性以及识别患者和医疗服务者方面存在的潜在危险因素等[ 2 ]，在美国的医疗风险管理中被广泛使用。然而国内这方面的研究非常欠缺。与国内医院通常在差错发生后追究出错者的责任， 把重心放在如何惩罚上而忽略自身机制设计的安全性相比，FMEA 的理论方法对做好护理风险管理工作有更大的指导作用， 也更容易受到护士的认可。在FMEA实施中采用因果分析法从人、机、物、法、环多方查找失效原因，从而确定针对性的改善措施，对策切实可行，避免了走形式和教条主义。
3.2 儿童心肺复苏引入FMEA 管理的必要性
2005 年美国心脏协会的儿童基础及高级生命支持指南又提出了新的观点。有效的心肺复苏挽救生命， 然而最近的研究表明不管是医院内还是院外基础生命支持和高级生命支持的质量都参差不齐，有学者报道， 约30%的无脉搏性室速或室颤的住院患者并没有像文献建议的那样在2 min 内给予电击除颤。而综合性医院对心肺复苏的培训往往限于成人心肺复苏， 医护人员对儿童心肺复苏未予足够的重视，知识严重缺乏或观念陈旧。引入FMEA 模式可减少并监测急救中错失事件的发生， 促使医护人员主动降低急救风险事件，达到安全有效的急救。
3.3 开展FMEA 结合因果分析法对护理人员的影响
心肺复苏是时间紧、工序密集、压力大的工作，一旦发生错误后果非常严重， 往往对患者造成严重的伤害甚至死亡。如何提高抢救成功率是医护人员十分关心的问题。FMEA 结合因果分析法通过风险预测，前瞻性地发现问题、解决问题，提高医护人员的认知及操作熟练度的同时， 培养了护理人员严谨的工作态度， 提高了大家科学地改进护理质量的能力及医护人员的自信心、工作满意度、成就感。
3.4 本研究的不足
本研究并没有测算真正的住院儿童心肺复苏流程失效模式的发生率。在综合性医院，需要心肺复苏的个案并不多见，且一旦发生，需要在短时间内完成大量密集的程序， 往往不能得到失效模式发生事件的准确报告， 因此要收集真正发生在患者身上的失效率以证实显著的改进需要多年的积累。如果片面强调从临床中获得数据来支持流程的改善将耗时太长。FMEA 是以在失效模式真正发生前小组成员根据各自的知识、过往的经验及参考相关文献后计算RPN 值以评估风险的方法，虽然其结果存在主观性，但并不盲目。在缺少本科实际临床数据的情况下，FMEA 提供的信息仍可为教育、培训本科医务人员提供参考。
