2013年气管插管,气管插管的指征包括,确定气管导管位置的基本方法

2013年气管插管,气管插管的指征包括,确定气管导管位置的基本方法

    在无法保证气道完全开放时，尽可能进行气管插管。气管插管前应先给病人吸氧。如果病人存在自主呼吸，应先让病人吸高浓度氧3分钟，如自主呼吸不足，应使用球囊一面罩辅助呼吸。

气管插管有如下优点：
   可保证通气和吸人高浓度氧，便于吸痰，可作为一种给药途径，可准确控制潮气量，并保证胃内容物、血液及口腔粘液不误吸入肺。由于病人情况不同及复苏环境的复杂性，对气管插管有很高的技能与经验要求，如果没有足够的初始训练以及实践经历，可能会产生致命的并发症。

反复插管及插管失败都可影响心脏骤停的复苏和预后。在EMSS中因操作机会少，气管插管的失败率高达50％。气管插管可引起下列并发症：口咽粘膜损伤，肺脏长时间无通气，延误胸外按压，误插人食道或分支气管。

气管插管的指征包括：

(1)复苏人员用非侵人性措施无法保证昏迷病人足够通气。
(2)病人缺少保护性反射(如昏迷、心脏骤停等)。

在插管操作时，人工呼吸中断时间应少于30秒钟，如插管时间超过1分钟，必须调节通气及氧浓度。如果病人有循环，插管中需要连续监测经皮氧饱和度和ECG。在有第二位急救人员在场时，应在插管期间持续行负压吸引，以免胃内容物反流吸人肺内，并确保气管插管在气管开口处，并用拇指与食指左右固定环状软骨，压力不能过大，以免梗阻气道或影响气管插管。插管时喉镜注意向后、向上、向右用力有助于暴露声门。气管插管有各种型号，标准为15 ~ 22mm，对成人及儿童应使用大容量、低压力套囊。成人男女气管插管内径平均为 8mm，但在插管时应准备各种型号的气管插管。同时准备一个较硬的金属探条，放入气管导管腔内，使导管有一定的硬度，在操作时导管更易控制，其金属探条远端不能超出导管的远端开口。用弹性胶探条能使气管导管更易进入气管，一旦探条进入气管，气管导管则可通过探条进入气管，一旦气管导管进入气管，就应将金属探条拔出。

由于喉镜常常不能很好暴露声门，在气管插管时经常遇到困难，可通过伸曲颈部和抬头寻找暴露声门的最佳位置。一旦看见声门，应迅速将气管导管置人，使套囊刚好位于声门之下。成人从牙齿到声门深度一般在19 ~ 23mm，气囊充气恰好封闭气道(通常为10m1)，通气时听声门是否有气流，以确定密封的效果。当常规通气，导管套囊内充气气压达到峰值时，导管周围听不见声音。气管插管后应立即通过听诊上腹部、腋中线、腋前线、胸左右侧确定导管的位置。使用明视气管导管置人声门，也应通过听诊确保其在气管内。

为避免导管误人食道，通过呼气末CO2及食道镜确定其位置是必要的。据报道在院外气管插管的病人，误插入食道的占17％。一旦在院外实施气管插管，应严密监察导管的位置。

Δ确定气管导管位置的基本方法

(1) 通气开始时，必须立即确定导管的位置。

① 压迫气囊时，作上腹部听诊，观察胸廓运动，如胃内听到吹哨音或胸廓无运动，表明导管进入食道，不要再进行通气，拔除导管重新插管。

② 再次插管前应给予100％浓度氧吸人15 ~ 30秒。

③如胸廓运动正常，胃部未听到气过水音，应进行双肺听诊，听到呼吸音后应记录，如有疑问，应停止通气。

④ 如对导管位置有怀疑，使用喉镜直接观察导管是否在声门内。

⑤ 如导管在声门内，则注意导管在前牙的刻度(导管进入声门1 ~ 2cm时，即应注意导管的刻度)。

⑥ 经传统方法确定导管位置后，可通过下述监测仪进一步确认。

⑦ 插管成功后，应使用口咽道或／和牙垫防止病人咬破或阻塞导管。

(2) 呼气末CO2检测仪

   检测呼气末CO2浓度可提示气管导管的位置，如果检测仪显示CO2缺乏，意味着气管导管不在气管内，尤其是存在自主呼吸时。有时存在假阳性的情况(气管导管确实在气管里，而仪器提示在食道中，而导致气管导管不必要的拔除)，因为心脏骤停病人伴有回心血量减少或死腔增大(如重度肺气肿)可导致呼气末CO2减低。在心脏骤停前摄取碳酸盐的病人也有假阳性的报道，持续呼气末CO2监测在插管后数秒钟即可判定是否插管成功。这种检测也可判断气管导管是否移位，尤其在院外转运病人时很容易发生。

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